识别食管源性胸痛,薄荷可改善吞咽困难和非心

2020-03-04 作者:银河资讯   |   浏览(176)

讯姐解读:想象一下,在你享受一顿美食时,由于吞咽食物困难或者胸痛,你的感受将大打折扣。如果你去医学做检查,并且没有证据表明胸痛的是由于心脏病引起的,的可能被诊断为患有某种食道疾病。

胸痛,似乎永远是心脏科永恒的话题,急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞已经成为致死性胸痛的三大重要病因。然而,有一小部分胸痛却不是心脏科的专利,它就是食管源性胸痛,需要消化内科积极介入诊治。

南卡罗来纳医科大学的消化疾病和科学研究人员报告说,薄荷可以帮助一些患有食道疾病的患者缓解吞咽困难和非心脏性胸痛的症状。在参加MUSC试验研究的38名患者中,63%的患者报告症状改善。这些患者从MUSC健康消化疾病中心的食道疾病诊所招募。

尽管本期的主题是食管源性胸痛,然而我们依然要把心源性胸痛摆在最重要最首要的位置,它一定优于所有其他非心源性胸痛的诊治。因为所有胸痛患者中,有近80%为心源性胸痛,而在剩余的非心源性胸痛中,有近75%为食管源性胸痛。

薄荷油是治疗肠易激综合症的既定药物。我们试图检查其对吞咽和胸痛问题患者的影响,MUSCHealth食管疾病研究员MohamedKhalaf博士说,他是该文章的第一作者。

因此,患者只有在心脏专科经过一系列专科检查排除心源性胸痛后,才能转入其他专科接受专科诊治。针对食管源性胸痛要重点识别以下几大类疾病:

我们的研究结果表明,薄荷可能通过解除下食道的平滑肌痉挛来预防这些症状,医学博士DonaldO.Castell博士说,他是全国公认的胃肠病学家MUSC医学院名誉教授,也是该研究的资深作者。

第一大类:胃食管反流病最常见

薄荷油由于其肌肉松弛特性而在多种疾病中具有治疗效果。然而,之前只有两项研究调查了它在上消化道中的作用。

GERD除烧心、反流外,胸痛也可以成为最常见的症状,而这类胸痛大多是因为酸反流引起的。2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性,将酸反流相关疾病分为四大类。由此可见,酸反流引起胸痛的病因大多分为两类,即过量的酸反流或食道本身对酸过度敏感。

MUSC研究发现,进食前服用薄荷油片的患者在饭后感觉比没有服用的患者更好。同时患有非心脏性胸痛和吞咽困难的患者获益最多:73%的患者感觉好转。在仅有一种症状的患者中,非心脏性胸痛的患者对薄荷油的反应比吞咽困难的患者更为积极。

针对此类病人,标准诊断流程也非常明确:

食管痉挛性疾病患者的结果甚至更好:83%的患者感觉好转或略好一些。尽管食道疾病知之甚少,但食道痉挛性疾病也会威胁患者的生命。在这些疾病中,食道经历可能干扰进食的疼痛性痉挛。由于痉挛只是偶尔发生,这些疾病难以诊断和治疗。

①胃镜检查:排除内镜下可见的糜烂性食管炎,Barrett食管炎等;

目前这些疾病的护理标准包括多种药物,如三环类抗抑郁药和钙通道阻滞剂。薄荷为这些患有间歇性症状的患者提供了有力的第一道防线,因为他们可以在症状出现时随时服用。

②PPI试验:针对内镜检查阴性的患者,行PPI试验,若治疗有效,则仍考虑酸反流相关,诊断为NERD;

在这项研究中,吞咽困难的患者在饭前就吃了两片薄荷含片。有胸痛的患者根据需要服用薄荷片,Khalaf说。

③24小时食管pH-阻抗检测:针对PPI试验阴性的患者,建议行此项检查,若存在异常酸暴露,则诊断为NERD;若并未存在异常酸暴露,则要根据症状是否与酸暴露相关进行讨论,若相关,则为反流高敏感,若不相关,则为功能性烧心。

Castell和Khalaf告诫患者必须首先接受医生检查,以排除心脏病,并在提供薄荷作为一线治疗之前,采用一种称为内窥镜检查的方法来排除阻塞。

特别需要提醒的是,内镜医师要高度警惕嗜酸性粒细胞食管炎,它同样可以以胸痛为主诉,极易误诊为GERD,高度怀疑时要积极食道黏膜活检。其内镜下特征性表现为食管纵行沟壑样改变和气管样收缩环,食道黏膜活检是诊断金标准,可见每高倍视野嗜酸细胞计数15个。

该研究的一个缺点是研究人员不知道薄荷的精确剂量,因为它是一种商业糖果与专有配方。另一项研究依赖患者的自我报告来确定症状是否有所改善。

第二大类:食管动力障碍性疾病最易忽视

虽然这项研究的初步结果很有希望,但需要在一项比较接受特定剂量的薄荷油和仅接受安慰剂的患者的结果的试验中证实。

食管动力障碍性疾病是一大类疾病的总称,诊断这一类疾病,有赖于高分辨食管测压,它是一种固态测压方法,相对于常规测压技术,其可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据,能实现对整段食管的收缩功能实时同步监测。

银河网站登录,然而,与此同时,被诊断为患有食道痉挛性疾病并且没有心脏病或阻塞的患者可以尝试使用薄荷来看它是否能缓解症状。

HRM重点包括以下几组重要的参数:

考虑到安全性,低成本和广泛的可用性,薄荷油也并无副作用,Khalaf说。

①完整松弛压力指食管下括约肌松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力,反映胃食管连接处吞咽时的松弛功能。通常IRP>15mmHg被认为LES松弛功能障碍。第3版芝加哥分型建议使用中位值代替平均值。

②远端收缩积分用于描述远段食管收缩强度,指食管平滑肌中收缩的压力持续时间长度,单位为mmHgscm。用于判断收缩力度。其计算区域是指从压力移行带至LES上端边缘、收缩压超过20mmHg的区域,即第2、3收缩节段所在的时空范围,但是若出现包含LES区域的高幅收缩则计算框范围要包含LES区。

③远端潜伏期指食管上括约肌开始松弛处至CDP的传送时间,正常值4.5s。

根据2014年芝加哥食管动力障碍分类标准3.0版本,引起胸痛的三大类食管动力障碍性疾病主要包括:

贲门失弛缓症

它主要表现为食管不蠕动和食管下括约肌不能完全松弛。它引起胸痛的机制可能是:①食物潴留于食管内,引起食管扩张;②LES压力明显增加;③食管体部出现高幅度的同步性收缩。

其与GERD正好相反,GERD是因为LES压力减弱,酸反流引起胸痛,而贲门失弛缓多是因为LES增加从而引起胸痛。除了胸痛外,AC还有以下表现:①吞咽困难,几乎存在于所有患者中,大多数患者对固体、液体都感到吞咽困难,进餐被迫大量饮水,使食管内静水压升高,迫使LES开放,以利于吞下食物;②反食,这是由于食物在食管内堆积所致。患者常在夜间因反食后咳嗽或哽噎惊醒。

诊断AC主要依靠食道吞钡造影和高分辨食管测压。食管吞钡造影可见扩大弯曲的近端食管,远端逐渐变窄,呈现出鸟嘴样改变。食道测压的特点重点表现为IRP的异常升高以及食管不蠕动。

2014年芝加哥3.0版本关于AC分型较老版本做出了诸多更新,总结如下:

①各型AC采用统一的IRP值,即15mmHg;

②新增早熟收缩 DCI<450mmHgscm也被认为是无蠕动;

③Ⅲ型AC的定义局限于早熟收缩,删除残存远端片段蠕动;

④注意查找EGJ出口梗阻的潜在病因。

弥漫性食管痉挛

DES是食管的一种不协调运动,其特征为食管中下段同一时间出现非推进性的蠕动,临床表现主要为慢性间歇性胸痛和吞咽困难。其胸痛发生率为80-90%,多为间歇性胸骨后疼痛,反复发作,呈绞榨样,可向后背、颈部和左手臂放射,酷似心绞痛,但其与进食生冷、坚硬的食物和吞咽有关。DES的吞咽困难常为间歇发作,进食液体和固体时均可发生,但并不妨碍进食。

食道吞钡造影提示可存在食管呈串珠状或螺旋状狭窄。HRM的特征性表现为食管中下段同时发生非推动性、不协调的收缩及间歇性正常蠕动。芝加哥标准的诊断标准为:IRP正常,20%的吞咽过程存在早熟收缩并DCI>450mmHgscm。

高收缩食管

本病是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动为主要特点的原发性食管运动障碍性疾病,40岁以后多见,女性多于男性。1979年Benjami等首次使用胡桃夹食管一词来描述食管收缩压超过400mmHg的非心源性胸痛病人。

胸痛是胡桃夹食管的突出的临床症状,典型表现为胸痛慢性、复发性或间断发作,常位于胸骨后或剑突下,程度多较剧烈,呈绞榨样痛。酸性食物或抑郁、焦虑、情绪激动等精神或心理因素均可诱发胸痛,亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性质类似心绞痛,但病人的冠状动脉造影检查多无异常发现。胡桃夹食管胸痛是由于食管蠕动性收缩的振幅增加和收缩时间延长所致,发生率高于弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症。

HRM的特征性表现为远端食管平均收缩幅度>180mmHg。芝加哥标准修改了高收缩食管诊断标准,即20%的吞咽存在DCI>8000mmHgscm且DL正常。

第三大类:功能性胸痛

功能性胸痛是一种排他性诊断,患者可能存在轻度的食管动力异常,但胸痛与这些动力异常相关性很低。适当的精神辅导治疗或抗焦虑抗抑郁治疗有效。

综上所述,针对食管源性胸痛,我们要严格遵循以下诊疗程序:

STEP1排除任何一切可能的心源性胸痛因素;

STEP2酸反流相关疾病是最常见的食管源性胸痛原因,但同时要注意排查EoE,BE等器质性疾病。熟练掌握四大酸反流相关疾病的诊断流程;

STEP3食道动力相关性疾病引起的食管源性胸痛不容忽视,要重视食道测压的价值,准确识别原发性食道动力障碍性疾病;

STEP4排他性的功能性食道疾病要重视心理干预及抗焦虑抗抑郁治疗。

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