二零一七年肝脓肿腹水及有关并发症的治病指南

2020-01-01 作者:银河至尊官网   |   浏览(100)

原标题:医路拾遗 | 肝硬化及相关并发症专题知识大集结

摘要:腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水, 1年病死率约15%,5年病死率约44-85%。因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。

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2001年4月,世界胃肠病学组织发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐部制定了《腹水管理共识》。国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策,中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。

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肝硬化腹水

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推荐意见1:对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查,包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白,计算SAAG,11g/L的腹水为门脉高压性。

1. 腹水的中性粒细胞计数>__个细胞/μl时,代表自发性细菌性腹膜炎?

推荐意见2:疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养,尽可能在使用抗菌药物前留取标本,严格无菌操作,在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml,并即刻送检。

A 500

推荐意见3:顽固型腹水的诊断:1)利尿药物联合人血白蛋白治疗2周,腹水治疗无应答反应;2)出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应;3)排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1)。

B 250

推荐意见4:螺内酯起始剂量40-80mg/天,3-5天递增40mg/天,常规用量上限100mg/天,最大剂量400mg/天;呋噻米起始剂量20-40mg/天,3-5天递增40mg/天,常规用量上限80mg/天,最大剂量160mg/天。

C 200

推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水,特别是伴低钠血症的有效排水药物,起始剂量15mg/天,根据血钠水平调整剂量,避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天,最大剂量60mg/天。

D 100

推荐意见6:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗,1-2mg,q12h静脉缓慢推注或持续静脉点滴,有应答者持续应用5-7天;无应答者,可1-2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复,可再重复应用。

E 50

推荐意见7:肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物。

答案:B

推荐意见8:顽固型腹水患者需要进行限盐教育,4-6g/天;血钠低于125mmol/L,需限制水摄入量,否则不需严格限水(C,2)。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

推荐意见9:人血白蛋白可改善肝硬化腹水患者的预后,特别是顽固型腹水及SBP患者。

指南推荐,所有新发的2级或3级腹水患应行中性粒细胞计数和腹水液培养(床旁接种10ml 腹水至血培养瓶)以排除细菌性腹膜炎,中性粒细胞计数>250个细胞/μl可诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)。

推荐意见10:大量放腹水联合人血白蛋白是治疗顽固型腹水有效的方法。

2. 腹腔穿刺术的禁忌证不包括以下哪项?

推荐意见11:对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水,有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗。

A 不合作的患者

推荐意见12:通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单。

B 穿刺点有皮肤感染

推荐意见13:对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗,通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况。

C 妊娠

推荐意见14:在必要时可辅以中药治疗,如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等,对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。

D 严重的凝血功能

自发性细菌性腹膜炎

E 糖尿病

推荐意见15:肝硬化腹水患者腹部症状、体征或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征。

答案:E

推荐意见16:无近期应用-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者,首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者,可单用氟喹诺酮类药物。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

推荐意见17:在医院环境和/或近期应用-内酰胺类抗菌药物的SBP患者,应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗。

弥散性血管内凝血时应避免LVP,其它LVP 禁忌症如下所示:不合作的患者、穿刺点有皮肤感染、妊娠、严重的凝血功能和重度肠扩张。

推荐意见18:腹水PMN计数低于250个/mm3,伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗。

3. 首次发生2 级腹水的患者,抗盐皮质激素的最大剂量为?

推荐意见19:肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重,密切观察药物不良反应。利福昔明可预防SBP反复发生。

A 100mg

肝肾综合征(HRS)

B 200mg

推荐意见20:肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况,且肾功能快速减退,需考虑HRS。

C 300mg

推荐意见21:HRS的诊断:1)肝硬化合并腹水;2)无休克;3)SCr升高>基线50%,或>1.5mg/dl(133umol/L);4)停用利尿剂并扩容后,肾功能无改善;5=近期无肾毒性药物使用史;6)无肾实质性疾病。

D 400mg

推荐意见22:1型HRS:肾功能损害进展快速,2周内SCr上升>基础水平2倍或>226mol/L,或eGFR下降50%以上<20ml/min;2型HRS:肾功能损害进展缓慢,SCr水平133226mol/L,常伴有顽固型腹水。

E 500mg

推荐意见23:1型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白,治疗3天SCr未降低至少25%,可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效,疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用。

答案:D

推荐意见24:肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

推荐意见25:血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS,可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗。

指南推荐,首次发生2 级腹水(中度)的患者应接受抗盐皮质激素单药治疗,起始剂量100mg/d,如低剂量无应答,每72h 逐步增加(100mg/次)至最大量400mg/d。

推荐意见26:对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划。

4. 3级或大量腹水的一线治疗方案是?

A 抗盐皮质激素

B 呋塞米

C 托拉塞米

D 抗盐皮质激素 呋塞米

E 大容量腹腔穿刺术

答案:E

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

指南推荐,大容量腹腔穿刺术是大量腹水(3 级腹水)患者的一线治疗方法,应一次全部放去腹水。随后使用血浆容量扩张剂,以预防腹腔穿刺术后循环功能障碍。

5. 腹水患者的用药禁忌不包括以下哪项?

A 非甾体类抗炎药

B 血管紧张素II拮抗剂

C 氨基糖苷类药物

D 造影剂

E 醛固酮拮抗剂

答案:E

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

指南推荐,腹水患者的用药禁忌:腹水患者不应使用非甾体类抗炎药,因其可加剧钠潴留、以及低钠血症和AKI 的风险;通常不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II拮抗剂或α1-肾上腺素受体阻滞剂,因其可能导致肾功能不全;不推荐使用氨基糖苷类药物,因其与AKI 风险增加相关;肾功能正常的患者使用造影剂一般不增加肾功能损害风险,而对于肾功能衰竭患者相关数据不足。无论如何,建议谨慎使用造影剂并且应采用预防性措施预防肾损害。

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